Secteur 1, secteur 2, OPTAM, OPTAM-ACO : ce que cela change sur les tarifs et le devis

Secteur 1, secteur 2, OPTAM, OPTAM-ACO : quatre situations conventionnelles, deux grilles de tarifs et des modificateurs différents. Depuis la convention médicale de 2024, la CNAM publie même deux tarifs pour le même acte. Voici ce que cela change concrètement sur un devis de chirurgie.

Les quatre situations

Deux tarifs pour un même acte

La convention médicale de 2024 a revalorisé une partie des actes techniques, mais pour les seuls médecins de secteur 1 et adhérents à l'OPTAM. Résultat : pour près de la moitié des codes tarifés, la CNAM publie désormais deux montants. Exemple avec la suture d'un tendon de l'arrière-pied :

L'écart n'est pas anodin : il se retrouve dans la base de remboursement du patient, donc dans son reste à charge, et il déplace le dépassement affiché sur le devis pour des honoraires identiques. Un praticien de secteur 2 hors OPTAM qui reprend le tarif « secteur 1 » sur son devis annonce un dépassement inférieur à la réalité.

OPTAM : ce que l'on gagne, ce que l'on s'engage à faire

L'option pratique tarifaire maîtrisée est un contrat de trois ans avec la caisse. Le praticien de secteur 2 s'engage sur un taux de dépassement moyen et une part d'activité à tarif opposable, calculés sur son activité passée. En contrepartie, il bénéficie des tarifs du secteur 1, des revalorisations qui y sont attachées, d'une prime annuelle versée par l'Assurance maladie et calculée en pourcentage de ses honoraires facturés à tarif opposable (l'ancien contrat d'accès aux soins passait, lui, par une prise en charge de cotisations sociales), et ses patients sont mieux remboursés par les complémentaires, dont beaucoup plafonnent la prise en charge des dépassements hors OPTAM.

L'OPTAM-ACO est la version destinée aux chirurgiens, aux gynécologues-obstétriciens et, depuis janvier 2025, aux anesthésistes-réanimateurs : mêmes principes, avec l'accès au modificateur K pour les actes de chirurgie. L'engagement porte sur un taux de dépassement moyen, calculé sur l'ensemble de l'activité de l'année et rapporté aux tarifs opposables, qui ne peut dépasser 100 % : ce n'est pas un plafond acte par acte, mais une moyenne annuelle.

Le patient C2S et les cas sans dépassement

Quel que soit le secteur, aucun dépassement ne peut être facturé aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, hors exigence particulière du patient. Pour un accident du travail ou une maladie professionnelle, le patient qui présente sa feuille d'accident ne règle pas les honoraires : ils sont dus par la caisse, au tarif conventionnel (article L.432-3 du Code de la sécurité sociale) ; seul un dépassement, dans les conditions prévues par ce même code, peut lui être demandé et reste à sa charge. Dans tous ces cas, la question du bon codage reste entière.

Comment Opti'CCAM applique tout cela

Le statut conventionnel est lu dans l'annuaire Ameli à partir du numéro RPPS : secteur, OPTAM, OPTAM-ACO. Comme la base Ameli est parfois en retard sur une adhésion récente, le praticien peut corriger son statut à la main ; ce choix est alors conservé. La grille de tarifs et les modificateurs admis en découlent automatiquement, et le devis affiche la bonne base de remboursement pour chaque code.

Sources

• Convention médicale 2024 (arrêté du 20 juin 2024) : dispositifs OPTAM et OPTAM-ACO (ouverture de l'OPTAM-ACO aux anesthésistes-réanimateurs au 1^er janvier 2025), revalorisations des actes techniques.
• ameli.fr, « Maîtrise des dépassements d'honoraires : l'OPTAM et l'OPTAM-ACO » (prime annuelle, taux de dépassement moyen, modificateur T ; page consultée en septembre 2026).
• Convention médicale 2016, article 29 (modificateurs K et T, champ d'application).
• Code de la sécurité sociale, article L.432-3 (accidents du travail et maladies professionnelles : honoraires dus par la caisse, dépassement à la charge de la victime).
• Table officielle des modificateurs de la CCAM (tables TB11) et tarifs conventionnels publiés par la CNAM.