Association d'actes CCAM : la règle 100 % / 50 %, le troisième acte, les exceptions
La règle de base : 100 % puis 50 %
L'article III-3 B des dispositions générales de la CCAM pose la règle d'association : lorsque plusieurs actes sont réalisés dans le même temps opératoire, sur le même patient, par le même praticien, l'acte dont le tarif est le plus élevé est facturé à 100 %, et le deuxième à 50 % de son tarif. Au-delà de deux actes, la règle générale ne permet pas de facturer davantage : le troisième acte et les suivants ne sont pas pris en charge par l'Assurance maladie.
Le troisième acte : non remboursé, pas interdit
Un troisième acte, non pris en charge par l'Assurance maladie, peut néanmoins avoir été réalisé et justifié. Il n'entre pas dans le calcul de la base de remboursement. Les règles d'association ne disent rien de plus : elles régissent la prise en charge par l'Assurance maladie, pas les honoraires. Le facturer au patient relève du régime des honoraires du praticien (secteur 2, information écrite préalable, mention explicite « non remboursable » sur le devis) et n'est pas ouvert dans toutes les situations conventionnelles : en cas de doute, la caisse et le conseil de l'Ordre sont les interlocuteurs. Opti'CCAM l'affiche comme non remboursable et laisse la décision au praticien.
Les exceptions qui comptent en chirurgie
| Situation | Règle |
|---|---|
| Gestes complémentaires (codes désignés comme tels dans la CCAM, listés sur la fiche de l'acte principal) | Facturés à taux plein, en plus de l'acte principal, sans entrer dans le classement 100 % / 50 % |
| Anesthésies complémentaires (chapitre 18, par exemple une analgésie locorégionale postopératoire) | À taux plein également, hors classement |
| Actes de radiologie conventionnelle réalisés dans le même temps | Ils forment leur propre classement (le plus élevé à 100 %, les suivants à 50 %) et ne consomment pas les places 100 % et 50 % des autres actes. L'échographie, le scanner et l'IRM ne sont pas concernés par cette dérogation |
| Actes sur des membres différents ou sur des sites distincts, dans certains cas prévus par les dispositions générales | Dérogation à 75 % pour le second acte au lieu de 50 %, quand les conditions sont réunies |
| Actes incompatibles (table officielle des incompatibilités de la CCAM) | Ne peuvent pas être facturés ensemble, quel que soit le taux |
Le même acte deux fois ?
L'article I-10 des dispositions générales pose qu'un acte n'est codé qu'une seule fois, même s'il est répété au cours de la même intervention, sauf exceptions expressément prévues (certains actes de la main, les organes pairs, les anesthésies complémentaires). Le libellé donne l'unité de compte (« une lésion », « un disque », « plusieurs lésions »), mais il ne suffit pas à lui seul : ce sont les règles de répétition de l'article I-10, les notes propres au code et, le cas échéant, l'existence d'un code distinct pour les actes multiples qui disent si un second codage est possible. Avant de coder deux fois, lisez le libellé, puis les notes de facturation de l'acte : certaines précisent qu'un seul est facturable par intervention, d'autres renvoient à un code « plusieurs ».
Un exemple chiffré
Un chirurgien orthopédiste réalise, dans le même temps opératoire, une suture d'un tendon de l'arrière-pied (NJCA001, 155,19 € en secteur 1 / OPTAM) et une exérèse d'un kyste synovial de la cheville (NGFA002, 98,29 €) :
| Acte | Tarif de base | Taux | Base retenue |
|---|---|---|---|
| NJCA001 | 155,19 € | 100 % | 155,19 € |
| NGFA002 | 98,29 € | 50 % | 49,15 € |
| Base de remboursement totale (hors modificateurs) | 204,34 € | ||
Le modificateur J (+6,5 %) s'applique ensuite sur ces montants. Si le chirurgien demande des honoraires de 500 €, le dépassement est la différence avec la base majorée, et le devis le ventile entre les deux lignes au prorata des bases retenues.
Ce qu'Opti'CCAM fait pour vous
Le classement 100 % / 50 % est automatique, les gestes complémentaires et les anesthésies complémentaires sont reconnus et facturés à taux plein, la radiologie conventionnelle a son classement propre, les incompatibilités officielles sont signalées avant même l'ajout d'un acte, et le troisième acte est identifié comme non remboursable. Il reste au praticien la lecture du libellé et des notes, que l'outil affiche, mais ne remplace pas.
Sources
- CCAM, dispositions générales (Livre III), article I-10 (actes répétés) et article III-3 B (association d'actes, dérogations) — texte en vigueur publié par l'Assurance maladie (ameli.fr, « CCAM en ligne »), issu de la décision UNCAM du 11 mars 2005 modifiée.
- Table officielle des incompatibilités de la CCAM (CNAM) et tables des gestes complémentaires.